1ère PARTIE :
Des cas cliniques récents,
les techniques chirurgicales
C’est l’histoire d’une femme saoudienne de 35 ans, obèse, avec un indice de masse corporelle (IMC) de 98 kg/m2. Elle pèse 221 kg et son tour de taille fait 200 cm. Elle a subi une sleeve gastrectomy (gastrectomie longitudinale), réalisée par cœlioscopie (chirurgie mini invasive) et qui consiste à sectionner puis agrafer une partie de l’estomac pour créer un tube de diamètre variable. Deux ans plus tard, cette femme a perdu 120 kg. Son IMC est alors à 53,3 kg/m2.
Les chirurgiens qui pratiquent la chirurgie bariatrique utilisent plusieurs critères pour évaluer l’efficacité des techniques dans le traitement chirurgical de l’obésité sévère et massive. L’un d’eux est ce que l’on appelle le EWL% (Excess Weight Loss, ou perte d’excès de poids).
Pour comprendre, prenons un exemple. Si une personne pèse 150 kg et que son poids idéal est 80 kg, son excès de poids est donc de 70 kg. Si elle perd 35 kg, on dit que son pourcentage de perte d’excès de poids (EWL%) est de 50 %. Dans le cas de la patiente soudanienne, son EWL% a été de 45,4 %, indiquent les chirurgiens de Riyad qui rapportent son cas dans un article publié en janvier 2024 dans le Journal of Surgical Case Reports.
La formule pour calculer le EWL% après un délai de X années après la chirurgie bariatrique est :
On évalue parfois le pourcentage de perte du poids initial (IWL%) selon la formule :
En 2023, un cas similaire a été publié par des chirurgiens bariatriques de Corée du Sud dans l’Asian Journal of Surgery. La patiente, âgée de 23 ans, avait un IMC de 85,8 kg/m2 et pesait 248 kg. Après avoir subi une sleeve gastrectomy par cœlioscopie, son EWL% était de 43,2 % après deux ans de suivi. Son IMC était de 57,9 kg/m2. Elle pesait 167 kg. Cette femme, qui restait toujours obèse, a donc perdu 81 kg en deux ans. Elle peut aujourd’hui marcher sans aide.
Deux autres cas de patients ayant un IMC supérieur à 60 kg/m2 et ayant bénéficié de la chirurgie bariatrique ont été également décrits en 2023 dans la littérature médicale internationale. Des chirurgiens chinois ont rapporté le cas d’un homme de 34 ans (1,71 m, 225 kg, IMC de 76,9 kg/m2). Lui aussi a été opéré par sleeve gastrectomy (SG). Après 12 mois de suivi, cet homme a perdu 103 kg, soit 45,8 % de son poids corporel. Une autre équipe chinoise a décrit le cas d’un homme de 27 ans (1,85 m, 225 kg, IMC de 65,7 kg/m2). Deux ans après avoir été opéré par SG, son IMC était à 49,1 kg/m2.
Même si les résultats sur la perte de poids postopératoire de chacun des quatre patients cités plus haut peuvent apparaître spectaculaires, ils montrent néanmoins, comme d’autres études, que les patients super super obèses ont moins de chance de se retrouver dans la zone normale de l’IMC après chirurgie bariatrique.
On rappelle que l’obésité est définie par un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m2. L’obésité morbide, caractérisée par un IMC ≥ 40 kg/m2, peut être classée en super obésité lorsque l’IMC ≥ 50 kg/m2 et en super super obésité quand l’IMC ≥ 60 kg/m2. On parle également d’obésité de classe IV lorsque l’IMC est compris entre 50 et 59,9 kg/m2 et d’obésité de classe V pour un IMC > 60 kg/m2. On estime que, dans le monde, 16 % de la chirurgie bariatrique concerne des patients avec une obésité de classe V.
Une étude épidémiologique, conduite à l’initiative de la Ligue contre l’obésité et coordonnée par des chercheurs de l’Inserm et du CHU de Montpellier, indique qu’environ 2 % des Français souffrent d’obésité sévère et complexe, définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 40 kg/m2.
L’obésité morbide augmente en France. En 2007, 9 % des patients avec IMC ≥ 50kg/m2 avaient été opérés d’une intervention de chirurgie bariatrique. Ils étaient 10,1 % en 2012, ce qui correspond à environ 11 000 patients. On ignore cependant le nombre de patients ayant aujourd’hui un IMC ≥ 60 kg/m2 en France, même si l’on peut penser qu’il a aussi augmenté.
L’obésité massive est associée à de nombreuses comorbidités (notamment diabète, hypertension, syndrome d’apnée du sommeil). Les pathologies vasculaires, respiratoires, ostéo-articulaires et métaboliques qui la compliquent diminuent l’espérance de vie des patients.
Les quatre patients cités plus haut sont donc ce que l’on appelle des « super super obèses ».
Les différentes techniques en chirurgie bariatrique du patient super super obèse
Plusieurs procédures chirurgicales existent :
– la sleeve gastrectomy (gastrectomie longitudinale). Cette technique, dite restrictive, consiste à transformer la poche gastrique en un long tube étroit calibré le long de la petite courbure gastrique. En amputant l’estomac de sa majeure partie (environ des deux tiers), cette procédure revient à confectionner un tube gastrique à partir de la petite courbure de l’estomac. En pratique, on sectionne puis on agrafe une partie de l’estomac pour créer un tube de diamètre variable.
– Le bypass gastrique en Y (BPGY), également appelé court-circuit gastrojéjunal de Roux-en-Y ou bypass (court-circuit) gastrique selon la technique en Roux-en-Y (BPGY). Le principe est de court-circuiter une grande partie de l’estomac et de le réduire en une petite poche gastrique supérieure, laquelle est reliée via une anse à l’intestin grêle (anastomose gastro-jéjunale). Cette anse alimentaire, ainsi appelée car elle transporte les aliments, a une longueur comprise entre 1 et 1,5 mètre. On court-circuite une grande partie de l’estomac, mais également le duodénum et les premières anses intestinales. Cette portion court-circuitée est connectée (anastomosée) à l’extrémité inférieure de l’anse alimentaire.
– Le court-circuit gastrojéjunal avec anse en oméga ou bypass en oméga (BPGO). Désignée en anglais (OAGB : One Anastomosis Gastric Bypass), cette technique vise à simplifier le bypass gastrique avec Roux-en-Y (RYGB), technique de référence. On crée une petite poche gastrique qui est reliée directement à l’intestin grêle 1m50 plus bas. Différence fondamentale avec le bypass en Y : il n’y a qu’une anastomose. Cette technique diffère principalement de la technique BPGY par la confection d’une poche gastrique longue et étroite, la réalisation d’une anse biliopancréatique de 200 cm de long et par la réalisation d’une seule anastomose (anastomose gastrojéjunale), tandis que le BPGY en comporte deux (anastomoses gastrojéjunale et jéjuno-jéjunale). En 2019, la Haute autorité de santé (HAS) a préconisé de ne plus avoir recours à cette technique lorsque l’anse fait 200 cm ou plus et s’est dite défavorable à son remboursement en chirurgie bariatrique en raison de données insuffisantes permettant d’établir son efficacité et à cause de la survenue possible de complications graves.
– La dérivation biliopancréatique avec ou sans duodénal switch (ou BPD-DS pour BilioPancreatic Derivation with Duodenal Switch). Cette technique, hautement malabsorptive, est réservée aux patients avec un IMC > 50 kg/m2. Cette procédure est décrite dans la littérature comme la plus efficace des interventions de chirurgie bariatrique, entraînant une importante perte de poids, avec un EWL% de plus de 70 % cinq ans après l’intervention, mais associée d’une morbi-mortalité augmentée chez les patients ayant un IMC ≥ 50 kg/m2.
– le SADI-S (single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy) est une intervention associant une sleeve gastrectomie à une dérivation intestinale (court-circuit de l’intestin grêle). Les aliments ne sont pas digérés par les sucs digestifs et ne sont assimilés que sur une portion de l’intestin grêle. L’estomac est réduit en taille sous la forme d’une sleeve et séparé du duodénum, tout en conservant le pylore (anneau musculaire inférieur de l’estomac). L’estomac est raccordé à la dernière partie de l’intestin, à 2,5 ou 3 mètres de la jonction entre la partie terminale de l’intestin grêle et le colon droit. Cette technique a été développée pour pallier notamment les complications nutritionnelles et la complexité de réalisation de la dérivation biliopancréatique. Le SADI-S s’en distingue principalement par la conservation du pylore et la réalisation d’une seule anastomose, ce qui permet de réduire le temps opératoire ainsi que le nombre de complications chirurgicales associées. Cette technique, restrictive et malabsorptive, est réservée aux patients super super obèses ayant un IMC > 60 kg/m2. Des auteurs ont rapporté un EWL% moyen de 85 % à 2 ans (allant de 72% à 100% en fonction des études). Elle est en cours d’évaluation clinique en France.
En janvier 2024, une étude a tenté de parvenir, pour la première fois, à un consensus sur le choix des procédures en matière de chirurgie métabolique et bariatrique chez les patients avec une obésité de classe V (IMC ≥ 60 kg/m2). Au total, 36 experts de 17 pays ont participé à ce panel composé de chirurgiens nord-américains, sud-américains, européens, du Moyen-Orient, d’Afrique du Nord et de la région Asie-Pacifique. Il a été considéré qu’il y avait consensus lorsque 70 % de ces experts s’accordaient sur un point. Au terme de deux votes, un consensus à 90 % a été obtenu sur plusieurs points. Cette étude a été publiée dans la revue Obesity Surgery.
Les experts estiment que plusieurs semaines de préparation diététique intense sont nécessaires. Ils sont plus de 90 % à partager cet avis. Cette perte de poids préopératoire peut être induite par des médicaments, un régime diététique adapté, de l’exercice. On sait qu’un régime doit être initié pour réduire la taille du foie et permettre ainsi un accès plus facile à l’estomac au cours de l’intervention sous cœlioscopie (par de petites incisions de la paroi abdominale).
Autre point d’accord : 97 % des experts déclarent que l’évaluation préopératoire des patients doit comporter la recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil (SAS), défini par l’association d’une somnolence diurne et des critères polysomnographiques, à savoir un nombre d’apnées et d’hypopnées ≥ 5 par heure de sommeil. L’apnée est définie comme l’arrêt du débit aérien par le nez et la bouche pendant au moins 10 secondes. L’hypopnée correspond à une diminution de l’amplitude de la respiration associée à une chute du taux d’oxygène (désaturation) ou un bref réveil.
Un patient à risque anesthésique élevé
Le patient obèse morbide est un patient à risque anesthésique élevé, essentiellement respiratoire et cardiovasculaire. Tous les experts estiment que les patients présentant une hypertension devraient avoir une pression artérielle contrôlée. De même, tous déclarent qu’une évaluation préopératoire par un anesthésiste expert dans le traitement des sujets obèses est nécessaire.
Les patients super-obèses doivent être informés du plus grand risque de complications après une chirurgie bariatrique que chez ceux ayant un IMC plus bas. Ils doivent également être informés de la possibilité pour le chirurgien de modifier la technique chirurgicale en cours d’intervention en fonction des données peropératoires.
La chirurgie bariatrique pour les patients atteints d’obésité de classe V devrait toujours être réalisée dans ces centres pratiquant un grand nombre de ces interventions et disposant d’installations adéquates pour ce type de patients tout au long de la prise en charge, notamment de tables d’opérations adaptées, de l’équipement en imagerie médicale (scanner), du mobilier de chambre, de toilettes et de lits adaptés. Une fois installé sur la table opératoire, le patient doit être bien maintenu. Cela dit, la limite de poids pour ces tables doit être vérifiée avant toute intervention de chirurgie bariatrique.
Au total, une expertise spécialisée d’anesthésistes, de radiologues, de nutritionnistes et de chirurgiens est donc indispensable pour réaliser une procédure chirurgicale bariatrique.
Concept de la stratégie en deux temps
La chirurgie bariatrique des patients super super obèses est un défi pour les chirurgiens, même les plus expérimentés. Des difficultés techniques sont souvent rencontrées pendant l’intervention, notamment dues à l’importance de la graisse viscérale, à une stéatose hépatique massive (avec un volume du lobe gauche du foie augmenté) et à l’épaisseur de la paroi abdominale.
Ces difficultés ont conduit au développement de stratégies en deux temps, avec par exemple la réalisation d’une intervention dite « simple » comme la sleeve gastrectomy (SG) dans un premier temps, suivie, après une perte de poids initiale significative, d’une autre technique chirurgicale.
La SG est considérée par 91 % de ces experts comme la première procédure à utiliser dans une approche en deux temps. Selon eux, le SADI-S est une procédure appropriée en tant qu’opération unique, mais également comme seconde procédure dans une stratégie en deux temps.
Durant l’intervention, les patients doivent porter des bas de compression intermittents. La compression pneumatique intermittente est une méthode mécanique de prévention des thromboses veineuses profondes (TVP). L’application périodique d’une onde de pression sur les membres d’un patient permet l’augmentation du rythme de la circulation sanguine au niveau des veines, la réduction de la stase veineuse et l’augmentation de l’activité fibrinolytique. Les recommandations françaises et anglo-saxonnes préconisent son utilisation pour les chirurgies à haut risque de TVP, notamment en chirurgie bariatrique.
Dans un tel contexte, les complications thromboemboliques (formation d’un caillot sanguin dans une veine profonde et survenue d’une embolie pulmonaire) doivent être prévenues dès la prise en charge préopératoire. On prescrit systématiquement des bas de compression intermittente qui sont mis en place la veille ou le jour de l’intervention chirurgicale. Après l’opération, une anticoagulation prophylactique, c’est-à-dire un traitement préventif de la thrombose veineuse avec injection d’héparine à bas poids moléculaire (HPBM), doit être administrée durant la durée du séjour à l’hôpital.
Enfin, les experts jugent nécessaire chez ces patients d’appliquer une pression positive continue (PPC) pour maintenir une saturation en oxygène supérieure à 90 % en air ambiant.
Il ressort que 70 % des experts estiment qu’un pourcentage de perte d’excès de poids (EWL%) supérieur à 50 %, quel que soit l’IMC atteint, suffit à considérer que le patient obèse de classe V a favorablement répondu à la chirurgie.
Environ 86 % des experts ne considèrent pas l’anneau gastrique comme une technique à utiliser seule dans la super super obésité et sont 78 % à juger qu’elle est inappropriée initialement dans une stratégie en deux temps. De fait, l’anneau gastrique est la procédure la moins efficace pour les patients dont l’IMC est supérieur à 50 kg/m2 et ne devrait pas être recommandée comme procédure primaire.
Récemment, plusieurs études ont évalué les résultats de différentes procédures chirurgicales chez des patients super super obèses (avec donc un IMC ≥ 60 kg/m2), qui représentent une population significativement plus jeune que les autres patients obèses.
Deux études rétrospectives, allemande et israélienne, respectivement publiées en 2022 dans Surgical Endoscopy et en 2023 dans le World Journal of Surgery, ont comparé le court-circuit (bypass) gastrojéjunal avec anse en oméga (BPGO) à la sleeve gastrectomy (SG) chez des patients super super obèses. L’étude allemande a conclu à la supériorité du BPGO (non remboursée en France) sur la SG en termes de perte de poids, tandis que l’étude israélienne, portant sur un faible nombre de patients (23 cas), se contentait de conclure que le BPGO représente une technique sûre pour les patients ayant une obésité de classe V (IMC ≥ 60 kg/m2), qui n’entraîne significativement pas plus de complications chez les patients obèses de classe III (IMC > 40 kg/m2).
La plupart des études récentes, notamment françaises, ont cependant consisté à comparer le bypass gastrique en Roux-en-Y (BPGY) à la sleeve gastrectomy (SG).
Pas de réponse consensuelle sur la meilleure technique chirurgicale
À ce jour, on ne dispose cependant pas de réponse claire et consensuelle pour déterminer la meilleure technique chirurgicale chez les super super obèses. En effet, il existe un manque de données sur les résultats à moyen et long terme des différentes interventions pratiquées sur la perte de poids et sur l’impact sur les comorbidités associées (diabète, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, syndrome d’apnées-hypopnées obstructif du sommeil).
On ne compte à ce jour que cinq études comportant des données à 5 ans ou plus chez les personnes avec un IMC > 60 kg/m2. Or, compte tenu de l’augmentation des cas de super super obésité, il importe de mieux connaître et d’améliorer les résultats à long terme des procédures dans cette population de patients à haut risque chirurgical.
Deux études françaises, publiées en juin 2023 et juin 2019, apportent de précieuses informations sur la perte de poids, l’amélioration et la résolution des comorbidités (diabète, syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil, hypertension artérielle, anomalies lipidiques) dans la population des patients super super obèses opérés. Le suivi a été de cinq ans pour la première étude, de six ans pour la seconde.
À suivre…
